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研究生涯如何起步?

 

講者:蔡依橙 醫師

 

蔡依橙醫師辦公室

右上角的印表機,以及我正在使用的筆電,就是陪我度過「無辦公室」時期的好朋友。注意看印表機上,大字寫著「SillyDuck 私人財產」,「白面向上」是提醒我自己,手動雙面列印時不要放錯面了。

 

「研究生涯」,我發現對臨床醫師來說,最難的是「起飛」,也就是從「沒有文章」到「第一篇文章被刊登」的過程。以下分享我的作法,以及為什麼要這樣做:

 

 

認清事實:你的時間不夠

 

首先,必須認清一件事實,我們是全職的醫師,不是全職的研究者,沒辦法用基礎醫學從業者的那一套來做,因為醫師白天的黃金工作時間 (7:30a – 6:00p),都奉獻在醫療上,即使用下班做研究 (6:00p-10:00p),你犧牲了休閒時間,研究時數也只有全職研究者的一半不到。

 

所以,你必須讓研究與你的臨床事業發揮加成效應,假設你每天的工作,是在開刀與照顧病人,那你就應該做開刀與照顧病人「相關」的研究,而不是重新去學 Western blot、flow cytometry。

 

 

用研究觀點審視自己的臨床工作

 

接著,要把研究的精神與思想,帶進你的工作中,去思考每個理所當然的事情,背後為什麼是這樣,有沒有可以突破的點?有沒有還沒被回答的問題?利用工作的每分每秒,找到研究的題材。

 

 

硬體的初期投資

 

為了增廣眼界,並學會深度思考,你必須大量閱讀。我建議,在這個階段,你得為自己做點初期投資:

 

筆記型電腦:方便你移動,隨時筆記、上網找資料,隨時建構一個屬於自己的行動研究室,即使那可能只是會議室的一角,即使那只是門診結束到查房之間的空檔。建議是配有 SSD 的 ThinkPad,開機速度快,耐摔耐撞,故障率低。不要想用平板,因為輸入沒有筆電快,而且當你用平板,寫作改用桌機,會導致資料的分散與碎片化,沒辦法很有效率的整合。筆電,是實現單一平台的最強力解決方案。

印表機:因為使用醫院印表機,會被講話,又怕影響醫療工作。建議自己買一台,用大支麥克筆明顯的寫上自己的名字,告訴人家這是你私人的,是你個人印 paper 使用的機器。我當初是買一台 HP 的入門黑白雷,放在科內一個沒有人管的角落。

 

 

大量閱讀的實踐

 

接著鎖定兩本標竿期刊,臨床的就好,固定每期閱讀目錄,瞭解最新研究都做些什麼主題。看到喜歡的文章,就先印下來,塞到背包或醫師服口袋裡,這能讓你更有效的利用零碎時間閱讀,連開機時間都省了,而且弄丟不可惜。

 

另外,要閱讀業界相關的新聞網站,例如:MedScapeAuntMinnie。因為業界新聞與商業廣告,可以讓你更快抓到時代進步的方向:現在全世界流行什麼手術器械、什麼藥物、什麼影像工具。當然,看到有趣或資訊量大的新聞與廣告,也一樣印出來,放在口袋裡隨時閱讀。

 

我就是從一台 ThinkPad 筆電與印表機,以及大量印出來閱讀的論文與新聞,開始的。

 

 

逼自己產生觀點

 

閱讀印出來的 PDF 時,永遠寫下你看了「每一段」的心得,逼自己去思考:他為什麼要這樣寫?為什麼跟我在醫院做的不一樣,是文化差異,還是我們與世界趨勢脫節?很多醫療工作的流程,在台灣因為資源有限,都被 modify 過,你要瞭解歐美怎麼做,並做調整,才不會寫出馬上就被打槍的研究法。

 

這些做滿筆記的紙,都留下來,然後在電腦建一個 word 檔案,記錄最重要的心得,讓自己的閱讀,留下屬於自己的記錄與思考。也減少了未來寫作時,找適當 reference 的辛苦。

 

Nieman K, Cademartiri F, Lemos PA, Raaijmakers R, Pattynama PMT, de Feyter PJ. Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography. Circulation 2002; 106:2051-20541. 兩篇作 16-MDCT coronary 的都建議用藥物控制心跳2. 繼 EBCT 後,接著 MDCT 也開始作打藥 CTCA 的 paper

3. sensitivity / specificity 跟之前四切其實差不多,但 vessel visualization 增加,從四切的 68% 大概進展到 90%。

 

 

 

尋找學習的典範

 

當你閱讀的論文超過五十篇,一定有你特別敬佩、特別喜歡,也覺得自己可以模仿,做點主題改變,就能執行的研究。記得,把這幾篇論文讀得滾瓜爛熟,多印幾份到處放也可以,五次、十次這樣讀,當成學習模範。

 

這時的你,已經看過「很多」學術文章,想到的研究題材與可行性,會比較成熟。

 

下班後的時間,比較連續,適合用來思考研究設計與執行:我要作什麼研究、該準備怎樣的資料、怎麼收集最省力又完整。設計收集資料的登記表時,記得要不斷的印出來,自己填寫看看好不好用,一個設計良好的資料登記表,收集資訊快速,輸入電腦也將更容易。

 

 

研究生涯起飛

 

努力當然不保證成功,但沒有努力絕對不會成功。這樣開始做的十個月內,我收集了五組資料,寫成五篇論文,但全部被退稿。從退稿意見中學習後,第六篇,也就是我大量閱讀、大量思考、大量尋找可以突破的方向的第十二個月,我的第一篇 original article 被接受,研究生涯起飛。

 

這是我能想到,自學不求人,投資金額最小,也最快能成功的方案 (想想你去研究所學,要花多少時間跟金錢,還不一定學得會)。而且,我真的走過這條路,確認過可行性,誠摯推薦給您。

 

 

研究起步秘訣大公開

 

 

Walter E. Berdon Award Plaque

短時間精通全新領域:心臟電腦斷層

 

講者:蔡依橙 醫師

 

 

Walter E. Berdon Award Plaque

2006 年,技術獲國際獎項,那時候的我,相機低階,鏡頭變形嚴重,左邊的毛巾,是折一折拿來當鍵盤護腕墊的,右邊,則是正在跟我的老戰友 ThinkPad,一起準備國際演講的內容中。

 

 

世界的心臟電腦斷層浪潮,第一篇文章在 2001 年發表,實用價值確認在 2002 年,而我的醫院安裝機器開始掃描,是 2005 年初。起步慢了四年,但我們很努力,在 2005 年底就做出特色,技術在 2006 年就獲得國際獎項

 

很多人問我,這過程有沒有任何技巧?歸納整理如下。

 

 

網路時代學習超快

 

在台灣,只要你有點成績,每個人的第一反應就是:「去國外哪裡學的?」但事實上,心臟電腦斷層我全部是自學。起步的時候,也沒有資源讓我去德國與荷蘭的幾個領先的醫院參觀,不止沒有線可以牽,也沒有錢。臨床工作多,事實上也走不開。

 

我能做的,就是把手上的資源弄熟。所以,我自費訂閱了三本放射科領導期刊:RadiologyRadiographicsAmerican Journal of Roentgenology (AJR),連續兩年,把裡頭的 cardiovascular imaging section 全部翻過,其中幾篇知名團隊的論文,我把 PDF 印下來隨身帶著看,紙爛掉了、破掉了,就再印一份。

 

因為我沒有任何論文寫作的經驗,要一次熟悉心臟影像現況、瞭解國際學術氛圍、精通研究寫作技巧,最快的方法,就是直接熟讀標竿人物的論文,連研究設計也全部學起來。

 

所以,我學瑞士的團隊,寫了準確度的研究;我學韓國的創意,寫了先天性的文章;我學義大利醫師的研究設計,讓我的顯影劑注射技術,被國際認可

 

這個經驗,讓我知道,你不用真的去德國、韓國、義大利跟人家學,把人家的論文從頭到尾讀十次,熟悉參數與流程,在自己醫院裡要複製,並不難。

 

只要有一條網路線,跟什麼都願意做的態度,就可以。

 

 

沒日沒夜過兩年

 

人,一生都有幾次遇到大浪的機會,把握住了,就能叱吒風雲好多年。就像,人一生都會遇到幾次房地產低谷,敢買就有機會致富。但在那些歷史的重要時刻,我們往往不見得能精準把握。

 

幸運的是,經營專業跟買房地產不一樣:房地產,你不能什麼都買、天天買;但專業,卻可以什麼都拼、天天拼,拼到你找到一個大浪為止。

 

當年,我真的是什麼都有興趣,從超音波到介入治療,從骨骼肌肉到腹部判讀,連胸腔放射都學很深。最後,只是因為心臟這領域,我感覺比較自在,可能骨子裡就是喜歡開拓新領域的人,所以連續耕耘了十年。

 

從 2005 年起,我約有連續三年,早上 7:30 晨會準時到,下班都是晚上 10:00 以後,甚至偶爾靈感一來,還會待到凌晨兩點多,才知道,醫院的飲水機,會在清晨兩點停機自消毒,那時候想喝水,得到 24 小時便利商店去買……

 

週末?有兩天可以工作耶,當然要好好把握!通常我是八到八,睡醒大概八點,然後一直做到晚上八點,再回家。

 

那陣子,我的太陽能卡西歐手錶,因為照不到太陽,常壞,連續三次去修,老闆的表情怪異,似乎想問又不敢問,心裡想的大概是:「先生,你是從事什麼見不得光的行業嗎?」(哈)

 

這段時間,我打下了深厚的基礎,也讓我的學術研究起飛。

 

 

浸泡在市場裡頭 找到差異化的方向

 

在起步的時候,我清楚的知道,這個科技,我們落後最先進的歐洲約有四年,對學術發表來說,這只是前奏,還很有機會。大量閱讀的過程中,我注意到多數的研究者都專注在少數幾個領域,與我實際遇到的臨床案例,有明顯的出入。所以,我很快的找到四個利基市場先天性、全心臟評估、心臟內植入物、困難血管電腦斷層。

 

在這四個領域,發表文章的被接受率可達八成。但如果做跟歐洲一樣的題目,能被接受就偷笑了,往往也登不上領導期刊。

 

 

其實,學術界跟商業界一樣,比眼光、比速度、比技術、比創意、比執行、比策略、比差異化。蠻有意思的!

 

如果這些重點都能做到了,你一定能在國際學術舞台找到一席之地。

 

 

近期課程

 

 

超音波 GE LOGIQ 500

超音波:從 不熟 到 純熟 之路

 

講者:蔡依橙 醫師

 

 

超音波 GE LOGIQ 500

住院醫師時期的超音波簡報,除了基礎按鈕使用外,還教大家進入進階使用者模式,設定最適合自己的 protocol 並儲存。

 

 

前陣子貼了一篇,用超音波評估後,所做的「病入膏肓」治療,很多朋友覺得神乎其技,也有人來信詢問,如何自學超音波?要買什麼書?

 

我曾經做過約 3000 例的診斷超音波,多數為腹部、睪丸,其他的則有周邊血管與軟組織。這還不包括介入性治療前的評估超音波。

 

以下歸納,在超音波領域的學習過程,希望對大家有幫助。

 

 

「做」才是重點

 

在這個學習過程中,我認為最重要的就是「做」,我們都說超音波是 operator-dependent (操作者決定檢查的價值),所以你沒有成為 operator,就不可能讓人 depends on you。只是看書、站著看,都沒有用的。

 

大部分想學的人,其實是卡在:「你不熟的話,人家不會給你作,但沒做,你永遠不會熟。」

 

所以,你要自己想辦法打破這個虛耗循環,想辦法找到機器、想辦法找到人做。

 

 

沒有資源就自己建立資源

 

我實習時,對超音波很有興趣,查完房,我會盡快打完病歷開好藥,在電梯開始塞車之前,到加護病房借公用超音波,上病房給 team 內患者,免費的掃描,並配合他們最近做的 CT 做對照。找找肝轉移、找找門靜脈拴塞、找找腎上腺轉移。

 

患者治療與檢查以外的時間,其實很閒,多數也很可愛,他們只要看到有醫師拿超音波過來掃,就覺得心情愉悅、病情進步甚多,掃了這床,隔壁的家屬會說:「先生,你也幫我跟我爸看一下好不好?」把握住病情告知的分際,不影響別 team 主治醫師診療策略的前提下,我都會盡量去做,累積了很多經驗。

 

至少,我能拿對探頭、選對條件、擺對方向,一個一個器官找出來。

 

 

書籍選購是很個人化的事

 

有了經驗,你才知道自己缺什麼,才會知道該買什麼書?

 

台灣的醫療人員,買書有「蛋塔現象」,一個人介紹,就一堆人跟著買一樣的。但,疾病狀況人人不同,知識學習當然也人人不同。

 

我總是建議,您先做幾例經驗,用用機器之後,覺得原理不熟,dynamic range、total gain control、、focal depth、Doppler scale 不知道怎麼調,那就買原理的書。如果是肚子解剖構造不熟,那就買圖譜,而且買你最有興趣的部位就好。

 

買房子講究「厝緣」,買書也講究「書緣」:你喜歡圖多的,還是文字表格多的?你喜歡彩色內頁,還是黑白內頁?你喜歡精裝,還是平裝?讀個序,隨意翻個內文,看看文字你喜不喜歡?到書局或書展,自己決定買哪一本,自己決定學習方向。

 

書,是拿來讀的,不是拿來貢的。你能喜歡、能讀,比什麼名人推薦,都來得重要。

 

 

從同儕社群中學習

 

上手之後,接著就是往「熟練」之路邁進。開始記下自己的任何問題,沒辦法突破的地方,找高手問,或者上網找期刊,如果同儕程度好,也可以成立社群或病歷討論會,增加交流,你將從別人的影像發現:為什麼他的影像這麼漂亮?為什麼我忘了開 Doppler 看看?為什麼他知道要用這個角度評估?

 

 

能做到這樣的程度,就能應付絕大多數的臨床需求了!

 

 

近期課程

 

 

住院醫師訓練:清楚自己的定位 不要淹沒在工作裡

 

講者:蔡依橙 醫師

 

 

蔡依橙醫師準備施做介入性治療

 

 

台灣的住院醫師工作很重,容易讓一個年輕人昏天暗地,我的太陽能手錶,曾因三年缺乏長日照,修了三次,最後還是掛了。但是,我們一定要想辦法避免被工作擊潰,「自己的訓練自己顧」,如果想成為世界級的醫師,就要永遠保持世界級的視野。

 

 

高手寫的教科書很重要

 

在這個過程中,要再強調一次「教科書」的重要。以放射科來說,因為書又特別貴,我陸陸續續投資自己,大約一百萬台幣在買書上。我的想法是,不管是喜歡或不喜歡的次專科,反正都要跟他耗三個月了,不如就把他學好。

 

買世界級的「教科書」來讀,也是要避免另一個問題:很多時候,我們討厭一個次專科,是因為我們不喜歡做這個次專科的人,而不見得是我們討厭這個學問。所以,不要因為代理商不好,就開始學習的惡性循環,你可以直接買書,跟世界一流的大師學!

 

 

保持世界級的視野

 

買教科書的好處,也是避免我們把所看到的「醫院服務現況」,當成「世界醫療現況」,就像我很喜歡做介入性治療,但看了國際高手寫的教科書,才發現我們所做的,只是人家兩個 chapter 的內容:置管引流、肝癌拴塞。

 

其他全身各部位五花八門的技術,如:撐開血管、支架、套膜支架、注射各種藥物、局部注射治療、燒灼、冷凍、微波、血管內放射治療……等,因為給付以及部門的劃分與國外不同,施做較少。

 

在那個時候,我就感受到,世界一流的放射科醫師,是不被別人定義的,他們自己定義自己。想方設法的,去替患者解決問題,不會劃地自限。這也是後來我陸續研發許多新作法,解決各種疑難雜症的原因。

 

因為在訓練的過程中,我用各種次專科高手的教科書,給自己一個世界的視野,不會讓自己被反覆的工作吞噬,也不認為我只會做這些。「囚禁一個人的,是腦子,不是籠子。」但人很容易以為看到的東西就是世界,所以,必須用一個更大的框架,來看待忙碌的工作。

 

 

多參與國際會議

 

住院醫師時代的經歷,會影響你對這門學問的想像。所以,我一直非常建議住院醫師,應該選定一個自己最喜歡的國際會議去參加。喜歡科學性高有效率的,去美國的,喜歡人文關懷的,去歐洲

 

從住院醫師的第一天開始,就去了解自己學門的頂尖期刊是哪幾本?發行的學會叫什麼名字?每年的年會在哪裡辦?特色是什麼?想辦法投稿,投稿不成就請假去參加,自費去都划算,真的!在年輕時候看世界,很多觀察跟思考,會影響你一輩子

 

台灣的住院醫師,去參加國際會議,都會有點自卑,總覺得自己好像不應該在這裡。這種妄自菲薄的心情一定要克服,當你醫學系畢業的那一天,你已經是個 MD,會場所有大師高手普通人,也跟你一樣是個 MD。我們在台灣被階級束縛久了,常常會感到害怕與放不開,在國外,千萬不要這樣想!

 

好好的去觀察:為什麼這麼多人來參加會議?他們來聽什麼?為什麼覺得休假來這邊花錢開會是值得的?國際學會怎麼安排課程?這樣好或不好?有創意嗎?這樣的概念為什麼台灣做不到?是沒有經費、還是不鼓勵創意?

 

讓自己成為一個世界級的醫師,那樣的野心跟視野,從住院醫師訓練的第一天開始。

 

 

臨床研究與發表工作坊

 

 

雪景

親子共讀,還是親子共毒?

 

講者:黃世宜 老師

 

 

雪景

 

 

今天來談談親子共讀。

 

看到一篇臉友留言提到台灣孩子的中文閱讀能力,關於這一方面,我得先澄清一下,目前為止我所寫的教學文章,都是為母語非中文的學習者所寫的,這跟母語本身就是中文的孩子,所接受的學校中文教育,有很大的差別,是不同的專業。因此,對於台灣家長的疑問,我不能用我的專業角度去給台灣的中文老師建議,但是我可以從同樣身為家長的觀點來看親子共讀這一件事。

 

我的感想是這樣的:

 

 

1. 別讓親子共讀成為親子共毒

 

要讓親子共讀成為親子間自然而美好的時光,而不是一種壓力,不要讓閱讀成為親子之間互相強迫餵服的毒藥。

 

絕大部份的家長下班回來都累得要死,偏偏「老師說」要親子共讀。明明已經很忙很累還要陪讀,想逼小孩自己讀吧,心裡又有小小罪惡感,覺得自己好像是不盡責任的懶爸懶媽……

 

這一些感覺我都有。我的做法是,如真是這樣,就不要互相勉強。因為小孩子是很敏感的,雖然喜歡陪伴,但一旦感到大人的疲倦跟不耐,會讓他們對閱讀這一件事開始有一絲懷疑。所以累了煩了,連自己都不想讀書了,就千萬不要互相勉強彼此。

 

我倒是很建議換個方式,爸媽既然累,那就拿一本自己想看的閒書,躺著休息看吧。小孩非常會模仿,他發現讀書是一件很放鬆的事情,就會跟著拿一本書在旁邊翻。
所以對我來說,親子共讀並不是親子一起讀同一本書,教孩子怎樣分析理解,不是的。而是親子都覺得,閱讀是一件很自在放鬆的事情。

 

 

2. 要有邏輯?就是沒邏輯

 

當我女兒剛開始學會閱讀法文書的時候,我依樣畫葫蘆,找了專家推薦的兒童優良讀物,然後,又參考了一些閱讀能力的訓練技巧,比如抓重點字啦,準備問題要小孩一一回答啦,就這樣試過一陣子,小孩起初看起來充滿興致,但後來就感到眼神中,少了一種熱情的閃光。那一刻,我就感到不對勁,開始自我反省。我覺得,女兒跟我一起共讀,並不是為了她自己,而只是為了讓我高興而已。

 

於是我想一想,把書單拋開,把所有的邏輯訓練技巧拋開,讓她自己上書店選書,自己看自己感興趣的書。

 

我起初的確用自己的角度去希望,她能讀適合兒童的世界名著或百科全書增加知識。但是,很快我發現,女兒喜歡漫畫。剛開始我還處心積慮地想誘拐女兒選一些可以學到東西的漫畫,但是她並不喜歡。

 

開家長會時,我女兒的老師竟然推薦漫畫。老師說,漫畫裡面也有句子,我想想,反正歐式漫畫都這樣,文字不少,有讀總比沒讀好。至於女兒在校成績,我跟老師達成共識,沒消息就是好消息。老師沒叫我去學校個別商談,就代表如一般孩子一樣能順利升級,我的標準訂得很低,這樣就可以了。

 

就這樣過了一年放牛吃草。

 

我女兒喜歡的不但是漫畫,而且還以生活題材居多。最近幾次上書店,我發現她迷上了一個兩女爭一男的生活愛情小說式的系列漫畫,然後也買了其他講校園初戀的圖文小說。這個小孩,七歲。說實話,當時買書要付賬時,心裡說不出的怪,但又拼命忍住,千萬不要多問,千萬不要阻撓。

 

有一天,在我們上咖啡廳吃點心閒聊時,女兒突然講起班上最要好的女同學八卦。我很驚訝的是,她對感情還有怎樣挑選對象,竟然很有自己的見解。她說:「我這個好朋友,怎麼會愛上某某某呢?如果是我,我不會喜歡那樣的男生,因為點點點(還講了很多理由 XD)。但不管怎麼樣,那也是好朋友自己選的啊。」

 

說真的,比起親子共讀,我更推薦:親子共聊。

 

聊了你才知道,小孩的腦早就跑在我們所能想像的更前面!我又何必用規矩跟邏輯,來扯住她思考的翅膀呢?