作者：北港媽祖醫院 中醫部 王志豪 醫師

改變生活的開端

在大學時期就是蔡校長部落格的粉絲，一開始在 PTT 醫學生版看到其「時間管理技巧」系列文章，改變了我的許多生活習慣，學會將事情分門別類並且按部就班的完成，偶爾回顧自己所完成的事情總是覺得驚奇，原來自己也可以在有限時間內完成那麼多事！

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問：外科系醫師留在醫院發展所需學習的能力？轉往基層發展所需學習的能力？教職及研究所是必需的基本條件嗎？

答：（蔡依橙）各種不同的道路，我都有朋友，以下分述之。

醫院發展

醫院發展主要分三種：臨床型、綜合型、行政型。

臨床型：病人爆多，走百大良醫路線，以診斷與治療為樂。這種的需要的技術，就是開刀好、術後 care 好、對病人態度好。不過您要看開，臨床型醫師是在醫院裡頭最容易被 abuse 的人，醫院吃定你喜歡看病，會利用各種方法增加你的工作負擔，但另一方面批評你沒有論文，可能會走入無止盡的悲憤，所以需要調適心情的能力。

綜合型：臨床也做的不錯，教學反應也好，研究也一年有個幾篇 SCI，這種需要的技術，是全面型的能力，有點講究天分，大概 5% 不到的醫師，能做到這樣。所以如果沒天分的話，就算了。因為這種人過的也不好，能力強、鋒芒太露，各種臨床、教學、研究的要求，都修理不到他，但對專走行政的人，卻是權力的潛在威脅者。你需要對抗與鬥爭的能力，讓大家知道「人不犯我、我不犯人」，才能持盈保泰。

行政型：悲哀的是，在台灣往往是臨床不行的人會積極的去走行政，臨床超好而有機會去做行政的，大概 45 歲以上才比較常見，我們這輩只有往衛星醫院，或被挖角，成立一人/少人科室的時候才有機會。因為台灣醫療體系本質為政治特許的關係，在生存權重上，行政表現比不上乖乖聽話。加上外科系天生的弱點，你被綁在開刀房的時間多，作 social、送往迎來的時間，比其他科少。其實很難。這型需要的能力，是應酬、喬事、做人情。聽來很心酸，但在台灣，的確多數時候是這樣。

基層發展

基層發展比較像是微型創業，由於台灣的中小型醫院的生存空間漸小，我們就假設您想開診所好了。

開診所，只有極少數的案例，您還能開刀，多數狀況，就是放掉自己的刀藝。這需要看開過去，把自己一身武藝當成「沈沒成本」的能力。其實我離開醫院時，也是放掉了自己能做各種疑難雜症、介入治療的一身武藝。

開診所，需要的是商業經營的能力，選地點、在法令內行銷、維持團隊運作與士氣、防弊、競爭者管理、客戶關係管理、口碑經營。如果您與健保局簽約，那又有申報、剔退、低點值、總額社交圈等需要煩惱。

在基層發展，刀藝幫助不大，一般內科疾病、慢性疾病、兒科疾病的處理，以及患者心理的掌握，才是關鍵。真的！

教職與學位的意義

如果在大醫院發展，教職跟學位真的讓人走路有風，但以你我的年紀，最多就是助理教授、厲害一點的副教授，還拿個博士。有時候你看到哪些用「中文論文」升教授的罵咱們不認真，真會覺得時不我與。

這是一個「學歷通貨膨脹」的概念。

如果規矩清楚，對你有幫助，那就去拿吧。但我的朋友們，助理教授、副教授、博士的所在多有，在一流醫學中心當主任的還真不多，多數當到主任的，都是學位教職拿滿，結果還是沒辦法往上升遷，於是到其他地區/區域醫院工作，小小的科，當個小小的主任。

需不需要學位與教職，就看您囉。我個人覺得，「自己的好，有效的表現給人家知道」，比起用頭銜更有說服力。我們到國際學會上，其實不太在意誰是 professor 誰是 PhD 的，因為每個國家、每個學校發學歷的標準不一樣。

重點是，這個人的論文是否改變世界、這個人是做什麼出名的。

這篇 2006 年，用 MDCT 做新生兒先天性心臟病的文章，雖然是個冷門領域，但因改變業界臨床流程，至今(2014)已被引用達 87 次。在我參加國際學會時，總是會有幾位學者來致意，提到他們開始做這個領域，是受到我們文章的啟發。

近期課程

問：《新思惟網路講堂》的團隊您們好，我是一個小兒科醫師，有家庭小孩，先生也是醫師，目前仍在大醫院，但之後也不一定有位子，我當年因某些原因，沒有拿次專即先離開至診所，打算等穩定再繼續進修，想請教的是進修的問題。

請問這樣的環境背景，會建議再花個 4-5 年（因要兼顧診所的工作）回醫院拿次專，還是念研究所？本來想念法律研究所跳脫醫療框架，但因家人都在國外，且最近的台灣令人失望，和家人討論過，若是有需要到國外去生活，念法律在當地找工作的難度比較大，家人當初是建議直接到美國念統計，不要在國內念研究所，把時間拿來準備 GRE，（家人是非醫療行業，只是單純看好美國統計市場），因國外缺統計人才且待遇不錯，也剛好可以帶著小孩，給他美語的環境。

但因短時間可能也出不去（經濟來源是一個問題，有聽說除了申請的學校之外，政府也有些獎學金可申請，但還沒研究），故打算先在國內念研究所，目前是考慮中國的生統研究所(生統或流病)，念生統是想說是否在診所也可使用健保資料庫做 DRY LAB 寫 PAPER，不知這想法是否異想天開？想請教您們醫師念生統或流病在國內外的發展性如何，還是有建議其他方面的研究所？

整理一下我的問題

1. 再花 4-5 年拿小兒次專值得嗎？還是念研究所？
2. 醫師念生統或流病在國內及國外的發展性如何？還是有其他建議？

謝謝您們，很高興有這樣的網路平台能夠交流，的確，自己的或下一代的教育都值得重視與討論，幫助很大！謝謝！

答：（蔡依橙）從您的提問來看，您已經有「教育是投資」的概念，也就是說，目前所做的進修，應該要有「目的性」，已經進社會一陣子的人，因為青春年華不再，自我教育的投資在方向上一定要更精準，這是絕對正確的。

小兒次專

首先有關小兒次專，我個人認為意義不大。首先，您拿次專，如果是想回 center 工作，用較少的收入，換一個名氣，我猜機會不大，因為在您的問題中，想走的並非這條路。其次，如果您拿次專，是想讓自己開業患者更多，收入更好，取得經濟獨立，我認為也不值得。

您做這行久了，一定知道，其實一個患者決定來看您，只有一開始可能會看一下診所玻璃牆上的描述，知道你是那個醫院訓練出來的（不管是專科或次專、不管當到主任還是總醫師），之後，就是根據這次看病的互動，以及吃藥後的結果，決定要不要繼續來看、要不要推薦其他人一起來看。

所以，花五年時間，把自己操得沒日沒夜兼值班，還有醫院盯論文跟急重症醫糾壓力，怎麼看都不是一個好投資。之所以您看不開，應該還是醫療教育給我們的傳統價值觀，認為次專講話就比專科大聲、center 比診所大聲、有論文比只看病大聲。

您基層院所待久了，應該知道，去掉 lab、影像、biopsy、外科，其實面對患者、掌握病情、抓住顧客心理的能力，您是比 center 的次專教職醫師來得好的。

開業還有幾年光景

目前健保也在走下坡，但「最近幾年」應該會是開業的最後時機，拼十年，還有機會經濟獨立。我幾個朋友最近都開診所，不管自費或健保，只要有想過，現在都活得很好，對您來說，努力增加開業收入，或許是往經濟獨立，最快速的一條路。

研究所

接著，有關研究所。台灣的高等教育，有很多苦澀的現實，包括政治、資源、人際、潛規則等，並不容易。我因為入學前已經規劃好：畢業條件能達到，有足夠的臨床盟友能協助我畢業，所以順利。但許多朋友，困在學術巨塔中，辦休學，或花掉大把時間在通車與社交上，卻一直找不到自己的未來。

入學前規劃好，走向畢業之路就順利些。

我認為，在報考前，您有幾件事情可以先做的：

1. 旁聽：有視訊的去聽視訊，有課程的直接進去聽。老師問，你就說：「我對這門課很有興趣，之後想報考研究所，先來適應環境。」先花幾個小時試試水溫，而不要先考試、準備科目、繳學費，最糟的是，頭洗下去，等到上課後，才發現與自己想像不同。
2. 詢問：先問問看該研究所的校友，請他們吃個飯，幾百元一個人，你就能問到就讀的經驗，比學費便宜許多。

診所與健保資料庫

診所做健保資料庫，目前的困境，是診所沒辦法取得 IRB，所以你沒辦法成為獨立研究者，一定要找「有管道取得 IRB 與資料的人」合作。但如果核心關鍵在別人手上，往往咱們就只能淪為代工，就算你有幸拿到資料、跑出結果，因為 IRB 是合作者的名字，你還是沒辦法用自己診所的名義發論文。

相對的，如果你有好朋友在大醫院，而且願意平等對你，那就直接開始吧，也不用念研究所了。之後來報名 健保資料庫工作坊，花一天上課，幾週的時間實作努力，就可以囉。（工商服務時間）

統計工作在美國

至於念統計去美國，如果您有可靠的線，評估過後也覺得可行，可以考慮。但如果靠統計吃飯，只會算簡單 p 大概是不行的。多變項迴歸、odds ratio、類神經等可能都要略懂。更重要的，要擔任「能創造價值」的工作才會有高薪，例如：data scientist，能評估賣場消費行為並提出適合貨架擺設建議。或 marketing analyst，能從公司的巨量資料中取得下次行銷的重點…等。

以美國 100 Best Jobs 的排名，Market Research Analyst 排第 15，平均月薪約台幣 30 萬。如果沒人脈，剛去大概會從低標開始做，考量美國物價以及「畢竟不是自己的國家」，就看您能不能接受囉。

第一代移民的辛苦

除非您有 USMLE，而且願意重新訓練，不然台灣的「醫師證書」去美國是沒有用的。我遇過蠻多亞洲醫師去美國工作，因為年紀大了，USMLE 考起來太辛苦，只好降格以求，心臟科醫師去那邊做超音波技術員，外科醫師做基礎研究助理，幫開小鼠手術。或者，電影也有演的，中國當紅心臟外科醫師，去美國實驗室做工，並幫有錢產婦開車當司機。

我們的年紀，已經到了「夢想必須用現實來支持」的時候。畢竟，苦到自己還好，苦到孩子就真的辛酸了。

我們還是可以 take risk，但記得要 take calculated risk。

近期課程

講者：謝宇程 研究員

要討論一個很冷門很深刻的問題，也許最好的方式是用一個很熱門很膚淺的話題當開頭。而最近，最熱門膚淺的話題就是阿基師的桃色新聞。新聞爆發後，記者採訪路人，就有受訪者這樣說：「以後不願意再看他的節目學做菜了。」

為什麼？阿基師發生緋聞前後，做菜的知識、教烹飪的能力，不會有什麼改變。過去願意向他學做菜，未來不願意，顯示了一種什麼樣的心態？

尊敬老師之前，先卑微自己。

師生關係在華人社會有一層特殊的意義。華人傳統認為，「老師」並不只是各種職業中的一種而己，進入老師的身分，並不只是具某種專業知識技能而己。「老師」是一種人格和位階比較高的人，在往來互動之中該被尊奉、被恭敬對待。傳統中「師生大禮」近乎父子，皇帝的老師受到極高尊崇，和其他宮中的職務無法相提並論。

而在互動中，要把對方抬高的方法，最基本而常見的方式就是將自己壓低。因此，華人傳統中老師和學生之間有嚴格的尊卑關係。恪守傳統的人往往認為打破這層尊卑關係，不但是有辱對方，甚至是自己的僭越罪過。

一個出軌的廚師，有沒有資格教做菜，你怎麼看？圖為書店的食譜書。

老師的特殊身分，造成學習的障礙？

我印象很深刻，我在美國讀研究所的時候，Program Director 是一個人類學教授 John MacAloon，是著名學者，年紀約五十出頭。他要大家稱他 John ，而大部分的人都這樣叫他，但我堅持叫他 Mr. MacAloon。我覺得若對老師沒有表達充足的恭敬，對我而言是說不出來的怪。

當我們認定「老師」不僅是萬般職業之一，而有一種特別神聖崇高的地位，這看起來是對老師的尊崇，但其實是對老師、對學生、對求真求知三方面，都是不利的。

首先，我們對老師有太高的期待。實事求是來說，許多各種專業知能的老師就是平凡人，他們在某方面較有經驗和知識，可以和別人分享，如此而已。我們要求他人格超卓，神聖無過，實是嚴苛。若他們在為人處事上有犯錯，我們就撤銷他們分享專業知能的資格，對學生和社會都是損失。

在另一方面，認定學生要以下事上、自表卑微的方式對待老師，也有重大的代價。如此，我們永遠不能和老師以平等的方式討論事理，這不利於探究知識與真理。而因為成為學生，意味採取低下的身分，這將為學習帶來很大的、不必要的成本，讓很多人（尤其是成人）不願意學習。

企求老師是聖人，只因學生不動腦。

當然，對於任何人都有道德要求，對老師也應該是一樣的，不必比別人更高或更低。每一個職業都該有道德準繩，去規範他們達成職業的目標與使命。正如警察不該吃案，法官不該收賄，老師也有其專業準繩（例如性侵孩童的不能當中小學老師），但不見得要用其私生活的得失，評判他傳授專業能力的資格（例如婚外情的人不能教作菜）。

某程度而言，要把老師當成聖人來要求，還是和我們認知的「教育本質」有關。如果我們認為的教育本質，是抽走獨立思辨判斷的複製模仿過程，那麼我們無疑是要聖人才能當老師－確定誰是聖人，他所言所行所為都不會錯，我們就全力模仿他尊崇他。若他有可能犯錯，不是一切言行都能模仿，我又不能獨立分辨，乾脆撤銷他的老師地位。

不願意用自己的頭腦思考道理，就會需要道德純良、超凡入聖的上師來啟示真理。圖中的寶典是不是真正的寶典呢？

如果我們心中的教育本質是獨立思辨，而老師僅是引發和培養思辨能力的人，那麼他就不必是聖人。當我有能力獨立判斷是非對錯，當老師做錯事的時候，我會判斷，不會學習，他犯錯就對我無傷。

將老師的身分墊高，也許在某個時空環境之中曾經對社會的穩定有所貢獻，但今日這個時代，我們可以重新反思，到底什麼是我們今日需要的師生關係。