問：除了專業能力之外，溝通技巧，正反思辯能力，自我反思等是我覺得年輕醫師或醫事人員需要有的能力。不用講課的方式，以實案討論，角色扮演或影片找碴的授課方式，仍無法吸引人來，身為課程設計或執行者該如何自我改善？（醫學中心 教學主管）

答：（蔡依橙）辛苦您了！這個問題我分兩個層次回答：1. 院級的教學與科內的住院醫師 2. 院級教學本身。

圖 / 住院醫師的生活就是，工作、工作、工作、工作……

院級的教學與科內的住院醫師

我常懷疑，一週工時接近 100 小時的年輕人，真的有辦法靜下心來學習嗎？至少我是不行的。

在那些大量的工作與疲倦中，唯一能引起興趣的，是「與我生涯有關的事情」，新的技術、新的診斷、新的能力、「度過了這些之後我會變成什麼樣子」的那些事情。

而多數這些資訊，其實應當是由科部提供、由學會提供，畢竟，放射科的生涯，與兒科的生涯，就截然不同。同樣要開業，放射科被法令綁死不能買高端機器，但兒科卻是搶手人力。

對放射科來說，世界各國放射科醫師是怎麼過的、為什麼他們低薪或高薪？為什麼他們的工作量特高或特低？這些都是他們最想知道的事情。因為，那是他們的「生涯」、他們的「未來」。

對兒科醫師來說，留在醫學中心工作適合怎樣的個性？我要不要拿次專科？如果我想開業，在醫院該學什麼？開業的期望值如何？怎樣才會是個好的開業醫？這些是他們的「生涯」、他們的「未來」。

但我們目前多數時候，科部與學會並沒有提供這樣的資源，院級整合教學，為了兼顧各種不同部門的孩子，也只好用「最大公約數」來舉辦課程。

我也同意，「溝通技巧」、「正反思辯能力」、「自我反思」都很重要，但如果題目訂這樣，一個疲倦且睡眠不足的年輕人，被引起興趣的機會不高。這就是難處！

院級教學本身

所以，該怎麼去設計課程呢？我認為目前各大醫學中心的師資培育中心，以及教學部門的課程都越排越好，如果能更針對年輕人最有興趣的實務部分切入，再帶入「溝通技巧」、「正反思辯能力」、「自我反思」，或許是更好的作法。

例如：請校友回來分享開業心得，或許不用碰觸到收入等敏感部分，但開業絕對需要各種您提到很重要的能力，可以考慮將主題訂為：「開業五年我所學到的：溝通技巧、思辨能力、自我反思」。

例如：現在醫學中心資源飽和，很多年輕人離開後，到中小醫院擔任主管，講題就是「到了 OO 兩年我所學到的：團隊領導、醫療體系、行政溝通」。

這樣最能快速匹配「疲倦住院醫師的需求」與「既有資源可提供的課程」。

其實新思惟國際一開始的「那些年我們如何走出挫折」，一直到後來的「那些醫學教育沒教的事」，都是用這樣的思考起點去策劃的。

您有熱情、有行動，也持續在尋找資源，一定會成功的！

圖 / 2012 年 2 月 18 日《那些年 我們如何走出挫折》

問：請問如何燃起對教育的熱情？如何維持教學與自學的熱情？

答：（蔡依橙）兩位同學的問題都很實際，看你們的職業，應該是被現在的台灣醫療體系弄得很疲倦吧 XD

過程會感到開心

這麼說好了，在我出道的時候，其實也很累，比起現在，只是法律訴訟少了些。一個住院醫師，每天急診超音波加上 portable 病房 sonography，多的時候做到 32 個，整天唯一的休息，就是趁下一床患者還沒推來時，跑洗手間，順便在販賣機投飲料，一口氣喝完。

但即使那樣的時候，也是有人喜歡教學、有人不喜歡教學；有人喜歡自學、有人不喜歡自學。而且，往往是喜歡教學、喜歡自學的人少。

那麼，我為什麼喜歡教學、喜歡自學呢？因為在過程中我會感到開心！

教學應該要有收穫

教學，讓我看到過去的自己，那個 intern 年代什麼都不懂，又怕搞砸但又太有膽的自己，教住院醫師，讓我看到前幾年的自己，那個想學但卻沒有資源，只要有人對我好就很感激的自己。

然後我就會好好的給他們一段塊狀的時間，至少這段時間，主角是他們。實際的故事，就如以下這兩篇所述：

• 給實習醫師們一小時的啟發
• 技藝傳授：把住院醫師當未來的自己

教學，不需要單純是奉獻，你自己也應該要有收穫。所以，給學生們機會說話、表達，從他們的思路，你也會看到自己過去的盲點，做全新的突破。

自學伴隨快樂與成就

自學，不應該是苦學，而是伴隨著快樂與成就的學習。想自學細胞學，就給自己買台顯微鏡試試看吧，就給自己買本漂亮的書吧，就讓自己去認識一些有趣的人吧！

您是胸腔科，我是放射科。為了解決 biopsy 後，病理科老說我們 imprint cytology 沒細胞的問題，所以我自己買了 Nikon 顯微鏡、積極認識胸腔科的伙伴與細胞學高手，時常叨擾拜訪，並借了一套 Liu’s stain 在科裡自己做自己看，看不懂的，就等病理出來，或者拿去問熱心指導的前輩。

這過程真的很有趣，一開始都錯啊，我猜 squamous 結果 adenocarcinoma，我看不懂的結果是 cryptococcus。但到後來，正確率能有七成以上，而且能有效的區分「到底我有沒有 biopsy 到東西」後，回頭調整自己的 biopsy 手藝，又更上層樓。

這是ㄧ件非常有樂趣的事情

所以，如何維持教學與自學的熱情？「讓他好玩！」

教學與自學不應該是拿「熱情」去燒的，而是在那個過程中，就自發的會產生熱情。

如果您覺得臨床工作過於疲倦，那就休息一下，給自己 reset，你會發現，教學與自學，這本來就是非常有樂趣的事情！

講者：蔡依橙 醫師

為增進科學簡報技巧，舉辦「口頭報告：超級星光大道」，五位評審聆聽周曉竺醫師報告中。

在醫學中心擔任主治醫師的四年間，我帶了不少住院醫師寫了相當多論文，光 SCI 就有十篇，非 SCI 的加進來就更多了。

其中幾位特別傑出，像是：林雁婷醫師，一個人有兩篇 SCI 系列文章；奇美的吳宛玲醫師，外訓三個月，打過大量的胸腔、心臟、血管 CT 報告，又完成了 AJR 一篇；或者蔡欣宇醫師，在住院醫師期間，就到國內外會議多次發表得獎，後來還把這些科學簡報的技術開成課程。

怎麼做到的，以下分享。

老師自己要夠強

如果一個老師，自己連完成一篇 SCI 都有問題，動動嘴巴就想叫年輕人寫一篇掛你名字，這種其實不算教學。多數時候不會成功的，本質上，只是在等一個不世出的武學奇才來幫忙抬轎。的確偶爾會被你捕獲，順利協助升等，但就我個人的長期追蹤，後來這些關係都會以互相怨懟收場，因為「不世出的武學奇才」不笨，他們很快會發現這之間的不公平交易關係。

這是個連咖啡豆都講公平交易的年代，很難想像人均 GDP 兩萬的台灣，竟然很多人是這樣在經營論文數目。資源的分配錯置，應該就是國家進步遲滯的根本原因：「有能力的沒權力，有權力的沒能力。」

做為一個老師，你教人，自己總要有寫過文章的經驗，瞭解學術界怎麼評估一篇文章的好壞，才知道怎麼去幫年輕人。這是基本要件。

循序漸進動機最珍貴

記得我們怎麼教小朋友吃飯嗎？一開始就叫他自己拿筷子捧整碗吃飯，不會成功的。你總要先幫他鋪好報紙、圍好餐巾，然後從湯匙使用開始，而且會從磨好的、他喜歡的食物，像是蘋果泥，引誘他吃，然後才能漸漸的提升難度。

所以，我建議讓年輕人從國內學會開始，由我們先給主題，病例報告也行，讓他們先學會寫摘要，通常不過 250 字，彼此折磨不會太久。又因為國內學會幾乎每投必中，成就感容易取得，很適合做為起步。

因為台灣還沒流行電子壁報，所以如果在「口頭報告」與「紙本壁報」間選，我建議要求年輕人上台口頭報告 (請看這篇的 2011 年部分)，練習表達力、組織力，並實際體驗，站在台上的感覺是什麼。有些年輕人喜歡這種感覺，之後研究寫作會更有動力！

洪盈盈醫師於 2011 年 RSROC 年會報告，後來整理發表於 KJR，impact factor = 1.55。

下一步，就是把報告主題寫成文章，這個階段，主要是讓他們學習「寫作的形式」，懂得每一段應該寫什麼？怎樣描述才會受審閱者注意？圖片怎麼處理、圖說怎麼寫？不要期待學生寫出來的東西要上多好的期刊，殘酷的事實是：「最後能登多好的期刊，取決於老師對主題選擇的洞見 (vision)。」

我們是來教學的，不是來搜刮年輕人當樂透彩券的。

給出引導的方向而非責罵與批評

學生的初稿一定會不好的，從摘要一直到全文，你看了絕對不會滿意 (不然他當老師就好了)。這時候，你可以面露不悅，但不要在言語上太過失格。

你可以說「嗯，這樣可能不會被接受。」「嗯，這樣的內容，掛我的名字上去，我會感到有點壓力。」但不要說「真是一代不如一代」「簡直丟我們醫院的臉」，別懷疑，後者就是在我起步時，曾被長輩當面指責的真實內容。我們，要讓世界更好，試著從我們自己開始，讓這樣的難堪話語不再出現。

該怎麼做呢？你可以找一篇好的範例，印出來，請他拿回去研究：人家的文章，「每一段」放進了什麼？跟你的有什麼不一樣？約好三天後，拿著寫滿筆記的論文來跟你進行下一步的討論。

現況不好，我們要指引他，什麼叫做「好」，方向有了，這路該讓他自己去走。如果現況不好，作老師的，只是原地鞭打、羞辱他，年輕人永遠不會知道該往哪裡修正的，只是徒增對你、對學術界的憎恨。

一個教好就會有一堆來跟你學

其實住院醫師的程度都不錯，畢竟能在台灣考上醫學系，也經過了很多場考試戰役。只要作到以上所說的，很快你的第一個學生就會有成績，當其他的年輕人，看到跟你學的人有結果，陸續就會有一堆人來拜師學藝，而你也將教到更聰明、更有才華的學生，擁有更好的教學成績！

讓自己更上層樓

講者：蔡依橙 醫師

指導住院醫師臨床技藝，是我最喜歡的事情之一。畢竟，你自己能救人，還能把技術傳給別人。天底下最有成就感的事，大概就這樣。

之前提過，我曾獲全院醫師票選為「教學績優主治醫師」，這個獎項，不只是人數眾多的實習醫師投票而已，還包括住院醫師，與全院醫務主管。投票那天，住院醫師們還特別跟我說：「學長，我們要去幫你投票！」實在是很感謝。

所以，住院醫師到底要怎麼教、怎麼帶？三個月的時間，你才能讓他們非常深入的學會許多重要的核心技能？

住院醫師的需求

每個住院醫師來到這裡，都有一個共同的目的：成為能夠獨當一面的「主治醫師」。

他們願意付出青春來這邊學習，他們願意付出勞力在各種事物上幫你，只要，你所做的事情，能夠「讓他們成為獨當一面的主治醫師」。

所以，損人不利己的事情不要作，不要因為他們會聽會做，就叫他們做一些邊際效益很差的事情。如果真的要請他們幫忙，也務必說明，這些你花的時間與精力，會有什麼意義。

把他們，當成未來的自己。

例如：手術前，我有自己的 check list，寫明每個患者的抽血結果，以及我預計做的手術與步驟。因為忙，查電腦我往往會請住院醫師協助，項目不多，大概就是 platelet、PT INR、aPTT、albumin、bilirubin…….這些，而我一定會在進手術室之前，指著他們寫好的數據，跟他們一起看過，並說明：為什麼我看這個數據 A，而不要你抄那個 B？因為某某篇 meta-analysis 證明，B 對於預測患者預後沒有幫助，所以就不要花時間抄了。為什麼請你一定也要抄 D，C 不是就夠了嗎？這是因為，病人可能會吃 E 藥，你不看 D 的話很容易中計，等患者大出血，你才記得來看，那就很麻煩了。

但你知道，多數時候，你看到的主治醫師或許不是這麼教的，而是「反正你就全部抄下來」。然後住院醫師乖乖的照做後，跟完整台手術，一點教學與說明都沒有，只帶著疲憊的身體回到寢室，覺得「獨當一面」離自己好遠……

世界共善或養虎為患？

有長輩誠心建議我，為什麼要這樣養虎為患呢？哪天，他們技術成熟了，或許升主治醫師後，跟你競爭資源，甚至變成別的派系的成員，回頭來踩你。用你的技術，取代你。

我想的比較遠。

我這朋友說的，的確有可能，但想想，未來那麼多年，這年輕人可以用這個技術救活多少人？而或許哪天，我自己生病需要救助的時候，畢竟我沒辦法幫自己做介入手術，有個厲害的年輕人可以幫我，也很好啊！

至於取代，我覺得，如果我的優勢，是建立在壟斷、排擠、獨佔上，那我的技術可能不怎麼樣。如果，我的優勢，是建立在不斷改進、跟上世界潮流、快速解決患者與臨床醫師問題，其實我並不需要擔心被取代的，只需要擔心，找我的人太多，超過負荷。

十多年了，發生的情境是後者。不管是先天性心臟病、手術後追蹤、換肝前評估、換肝後介入、困難肺部腫瘤切片，我都越做越多，也很慶幸，我真的把一群年輕人教會了，所以他們在值班時、擔任總醫師時、或變成我的主治醫師同事時，都能繼續與我合力完成各種困難的任務。

更好的世界

一個人救死扶傷，很酷；把技術傳給一群人，一起來救死扶傷，成就感無可言喻！

例一：困難且有風險的手術，自己先來。

這是雙側橫隔膜下膿瘍，薄薄兩公分一層，幾乎沒有角度進去。患者狀況已經很嚴重，上呼吸器了。我預計根據對解剖學的知識，先進入腹膜腔，再用導線技術進入橫隔膜下方。

因為技術難度高，而且右邊做完後，為了不要頻繁移動患者，所以醫師必須進入機器內做左邊的膿瘍，萬一機器操作不當，有受傷的可能。

所以這種病例我自己做，請住院醫師當助手，並跟他講解我每一步打算怎麼做、為什麼、如果遇到問題的時候我打算怎麼解決？

一般做手術的時候我不說話的，要進入完全寧靜的狀態，專心操作。但術前術後可以盡量問。

例二：中等級手術，在安全狀況下一定要讓住院醫師操作。

CT-guided lung biopsy，算是 biopsy 界的上乘武功，這次有個中上等級難度病例，蠻適合蔡欣宇醫師當時的程度 (他現在可能比我強了…..Orz)，所以就放給他做，從旁指導。

送佛送上天，要教人家做，連滑鼠的控制權都給他，左一為林保鐘放射師，擁有世界級定位準度！

左邊的白頭髮，是林保鐘放射師，協助欣宇找到精準的角度。這個看角度的綠色縫隙，是陳明至放射師的手工作品，靈感從步槍瞄準來的，精實的醫療器材設計，還上過國際期刊！

真的有切到標本喔，拍個照！然後做 imprint cytology，兩分鐘後在我們自己辦公室的顯微鏡確認一下，發現是 cryptococcus。一般都是說要用 India ink 染來診斷，但下面的圖您可以看到，其實簡便的 Liu’s stain 可以得到一樣的效果。

近期課程

講者：蔡依橙 醫師

以下是我教過的實習醫師，多年後的回饋：

在台中榮總放射科實習時有幸被學長教到一堂課，主題是胸部 X 光判讀，那時學長就展現功力，讓困難的閱片變得感覺不是那麼困難，雖然是短短一堂課，卻開啓我對 X 光的興趣 (誤以為自己滿有天份的 XD)，幾年後想不到真的走了胸腔科，現在專科執照都拿到了，是應該謝謝當初啓蒙的蔡 P。(出處 / 這位是胸腔專科榜首)

原本排定的教學課程，就在學長開門見山說了：「這堂課我們要聊天而已，大家不用緊張。」的一句話之後開啟了我對醫學的熱誠與憧憬…… (出處)

許多同行，對於我總是得到高滿意度，甚至獲全院醫師票選，成為「教學績優主治醫師 (Best Clinical Teacher)」，覺得很好奇，但又沒空來看我怎麼教實習醫師，所以，我把相關概念跟細節，分享如下：

理解學生的心理狀態

實習醫師，是一個完整的「人」，他們到每一個科部輪調，學習不同的知識與技能，自行裝入大腦內，關於各科的知識儲存區，但卻很少有人，把他們當一個「人」來看。

也就是說，我們很少真正去「直視」一個事實：他們只是個什麼經驗都沒有的孩子，在醫院實習的過程，對科部是人力、是教學負擔、是技能傳遞、是費用申請的依據，但對他們，卻是大量在碰撞，並吸收資訊，用以做選科決定的一段重要時間。

所以，開場，我通常會「闔各言爾志」一下，聊聊他們已經 run 過哪些科、看過什麼、有什麼心得，而且從不強迫推銷放射科，以免這些精明的學生，會揣測並說出你想聽的話，那就聽不到真話了。

從這個過程，可以瞭解他們的個性，與「現在的心理狀態」，那個學生外向、那個學生內向、那個學生愛發表意見、那個學生說理清楚、那個學生已經有明日之星的特質。

技藝背後的思考

接著，一個小時的課程，大概就聊三張 X 光片，不多，但聊非常深，一定要聊到他們覺得「奇怪，這張本來我好像懂，但學長一講才知道背後好多事情我沒想透。」

例如：氣胸的片子。程度好的學生，很快就看出來是右邊肺部有問題，更好一點的還可以看到 ruptured bullae。嘿嘿，然後才是「高等教育」的開始，一句一句，我會根據每個學生的特性，與學生問答，每一個問題，都讓他們想一下，說出心中的答案，然後用輕鬆的語氣，繼續追問……

喔，所以你覺得他是男生女生？高矮胖瘦？為什麼是瘦高型的男生？女生不行嗎？為什麼是瘦的？胖的不行嗎？你覺得這個患者有沒有張力性氣胸 (tension pneumothorax)？為什麼？氣管沒有歪就沒有嗎？一張 CXR，有哪三個 imaging findings 可以評估？照實用性跟準確度來排，順序為何？這個病人如果有張力性氣胸，隨時可能會休克倒下，為什麼？因為吸不到氣嗎？是的話，那為什麼切除一邊肺部 (pneumonectomy) 的人可以活的好好的？所以是因為壓到什麼器官？心臟嗎？主動脈嗎？靜脈？很好，那是上腔靜脈還是下腔靜脈？我跟你說吧，是下腔靜脈，但是為什麼呢？解剖上跟生理上，有什麼原因讓下腔靜脈變成氣胸致死的關鍵？這個跟 ICU 急救病人常要大量灌水有什麼關連？有聽過 Frank-Starling law 嗎？跟這個有什麼關係？……

因材施教

內向的就帶他講，外向的就委婉的給他進一步的問題；本來就很傑出的給他一點鼓勵，讓他更好；沒有基礎的，就讓他親自感受，相信：「原來理解了一切之後，醫學沒那麼難。」

在這個過程中，學生將開始體會：原來我們都背了很多名詞，以為懂了這些名詞，就會懂醫學，但其實背後有很多事情，自己從未深思。

為什麼要這樣教？因為氣胸的片子，他到處都學得到，胸腔科會教、胸腔外科會教，連圖書館的影像教科書，每本都會提到。但是，拆解到底層的「critical thinking」，卻只有個善於引導、觀察學生，並樂於互動的老師，才能夠教。

而這些與我見面只有一小時的學生，不管走那一科、做什麼事，都將會是台灣高階專業人才界，很重要的種子！給他們受用一生的思考與態度，教學 C/P 值最大。

近期課程